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第一章 医疗保险概论1

第一节 医疗保险体系1

一、医疗保险概述1

二、医疗保险系统4

三、我国的医疗保障体系8

第二节 社会医疗保险基金15

一、医疗保险基金的测算与筹集16

二、医疗保险基金的支付与控制19

三、医疗保险基金的管理与监督28

第三节 定点医疗机构管理33

一、定点医疗机构准入和协议管理33

二、定点医疗机构考核和年审制度37

三、定点医疗机构分级管理和医保医师制度38

第二章 医院管理概论40

第一节 卫生组织体系40

一、卫生事业管理40

二、卫生组织体系43

三、医政管理45

第二节 医院管理概述47

一、医院管理48

二、医院管理的职能49

三、医院管理的范围50

第三节 医院医疗保险管理概论53

一、医院医保管理基本理论53

二、医院医保管理相关学科与研究方法54

三、医院医保管理历史与发展56

第三章 医院医疗保险基础管理59

第一节 医保管理机构组织管理59

一、社会医疗保险机构的组织结构59

二、我国社会医疗保险机构的组织与职能60

三、医疗保险经办机构基础管理65

第二节 医院医疗保险组织管理66

一、医院医保行政管理组织66

二、医院医保管理组织结构72

三、医院医保管理的实施74

第三节 医院医疗保险基础管理77

一、医院医保管理制度77

二、医疗保险支付范围84

三、医院医保宣传与沟通87

第四章 医院医疗保险就医管理97

第一节 医保经办机构医疗管理97

一、医保经办机构医疗管理职能97

二、医保经办机构医疗管理内容98

三、医保经办机构医疗管理流程105

第二节 医院医保科医疗管理105

一、医院医保门（急）诊管理106

二、医院医保住院管理107

三、医院医保转院管理113

第三节 参保人员就医管理114

一、参保人员门（急）诊就医114

二、参保人员住院就医117

三、参保人员异地就医120

第五章 医院医疗保险财务管理122

第一节 医保经办机构财务管理122

一、医保经办机构财务管理职能122

二、医保经办机构财务管理内容122

三、医保经办机构财务管理流程127

第二节 医院医疗保险财务管理129

一、医院医保财务管理职能129

二、医院医保财务管理内容131

三、医院医保财务管理流程136

第三节 参保人员医疗费用管理137

一、参保人员门（急）诊费用137

二、参保人员住院费用138

三、参保人员异地就医费用140

第六章 医院医疗保险信息管理141

第一节 医保经办机构信息管理141

一、医保经办机构信息管理职能141

二、医保经办机构信息管理内容143

三、医保经办机构信息管理流程151

第二节 医院医疗保险信息管理151

一、医院医保信息管理职能151

二、医院医保信息管理内容152

三、医院医保信息管理流程158

第三节 参保人员信息管理160

一、参保人员信息类型160

二、社会保障卡的管理162

三、参保单位信息管理163

第七章 医院医疗保险质量管理165

第一节 医保经办机构质量管理165

一、医保经办机构监督165

二、医疗保险运行分析175

三、社会医疗保险评价183

第二节 医院医疗保险质量管理185

一、医院医保质量管理职能185

二、医院医保质量管理内容186

三、医院医保质量管理流程192

第三节 医院医保质量管理技术193

一、医院医保数据统计分析193

二、医院医保质量管理方法198

三、医院医保质量管理评价200

第八章 医疗卫生管理相关常识204

第一节 医疗管理与物价管理204

一、医疗服务和药械价格204

二、药械管理与医保支付207

三、医疗管理与医保支付210

第二节 医疗管理相关知识213

一、医药卫生体制改革213

二、医疗保险与医疗服务215

三、医疗保险与卫生统计218

第三节 医院管理相关制度220

一、医院管理制度220

二、医院各科室职责237

三、医院人员岗位职责245

附录 医疗保险与医疗卫生政策制度254

附录1 社会保险政策254

1-1 中华人民共和国社会保险法254

1-2 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定261

1-3 关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知263

1-4 关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见265

1-5 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见268

1-6 关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见271

1-7 关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知273

1-8 关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知275

1-9 关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知278

1-10 关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知281

1-11 关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知283

1-12 关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见285

1-13 关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知286

1-14 关于印发社会保险基金财务制度的通知289

1-15 关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知295

1-16 关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知298

1-17 关于印发城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见的通知300

1-18 关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见303

1-19 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见304

1-20 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见306

1-21 关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见309

1-22 关于进一步加强生育保险工作的指导意见311

1-23 关于妥善解决城镇居民生育医疗费用的通知312

1-24 工伤保险条例313

1-25 2013年全国社会保险情况319

附录2 医疗卫生政策322

2-1 医疗机构管理条例322

2-2 医疗机构管理条例实施细则325

2-3 中华人民共和国执业医师法334

2-4 护士执业注册管理办法338

2-5 会计从业资格管理办法340

2-6 中华人民共和国药品管理法343

2-7 中华人民共和国药品管理法实施条例351

2-8 医疗器械监督管理条例359

2-9 大型医用设备配置与使用管理办法368

2-10 医疗器械临床使用安全管理规范（试行）372

2-11 抗菌药物临床应用办法375

2-12 医疗机构临床用血管理办法380

2-13 医疗技术临床应用管理办法383

2-14 医疗机构手术分级管理办法389

2-15 处方管理办法391

2-16 医疗机构病历管理规定396

2-17 中华人民共和国侵权责任法（第七章医疗损害责任）399

2-18 医疗事故处理条例400

2-19 关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知406

2-20 关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知409

2-21 2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报410

附录3 本书图表范例索引416

附录4 社会保险术语418

附录5 全国医院医疗保险服务规范（试行）431

参考文献435

后记437